обогащение кислородом

Информационное обеспечение в анестезиологии Соблазни ЛЮБУЮ девушку, ЛЮБОГО парня! Легко и без усилий! Эффект 100%. Читать » www.edu-zone.net Поиск по сайту ВХОД Логин Пароль Запомнить пароль РЕФЕРАТЫ СОЧИНЕНИЯ СЛОВАРИ ШПАРГАЛКИ РЕГИСТРАЦИЯ НА САЙТЕ Магазин Гламура >>> Соблазни за 1 раз! >>> СМ. ТАКЖЕ: Информационное обеспечение в анестезиологииИнформационное обеспечение менеджментаИнформационное обеспечение процесса управленияИнформационное обеспечение в процессе управленияИнформационное обеспечение управления предприятиемИнформационное обеспечение маркетинговых решенийИнформационное обеспечение деятельности юристаТехническое обогащение кислородом информационное обеспечение ПКИНФОРМАЦИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ УПРАВЛЕНЧЕСКОГО РЕШЕНИЯИнформационное обеспечение стратегического планированияИнформационное обеспечение внешнеэкономической деятельностиИнформационное обеспечение внешнеэкономической деятельности предприятийИнформационное обеспечение рекламы обогащение кислородом фундаментальные принципы управленияИнформационное обеспечение рекламы обогащение кислородом фундаментальные принципы управленияИнформационное обогащение кислородом техническое обеспечение системы управления персоналомИнформационное обогащение кислородом техническое обеспечение системы управления персоналомИнформационное обеспечение как необходимая услуга для функционирования экономики в современных условияхИнформационное обеспечение процесса управления материально-техническим снабжением производства фирмыОбеспечение БЖД на предприятииТыловое обеспечениеПенсионное обеспечениеПенсионное обеспечениеАппаратное обеспечение ЭВМПрограмное обеспечение ПКПрограммное обеспечениеОбеспечение по кредитамЗаконодательное обеспечение БЖДПрограммное обеспечение для ЭВМОбеспечение системы документооборотаНормативное обеспечение охраны Главная » Рефераты по медицине Информационное обеспечение в анестезиологии ИНФОРМАЦИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Есть основания считать, что для развития обогащение кислородом совершенствования анестезиологии, для снижения анестезиологического риска, решающее значение приобретает расширение и углубление информационной базы специальности. Актуальность этой проблемы значительно возрастает в связи с необходимос- тью постоянного повышения квалификации врачей: работа с информационным обеспечением, с “открытыми глазами” побуждает анестезиологов к анализу получаемой информации, накоплению опыта обогащение кислородом последующему использованию его. В результате, достигается увеличение безопасности больных на операционном столе. Перед тем как формировать информационную базу места анестезиолога, нужно решить вопрос о необходимом обогащение кислородом достаточном объёме этой информации: излишек информации также нежелателен, как обогащение кислородом недостаток, так как непроизводительно отвлекает персонал и неминуемо приводит к формальному отношению к информации вообще. В настоящем сообщении мы ограничимся обсуждением некоторых информационных источников, достаточных для определения параметров гемодинамики, внешнего дыхания обогащение кислородом газообмена больных во время общехирургических операций в городской больнице. Некоторые показатели кровообращения Артериальное давление. Основной параметр кровообращения, фигурирующий во всех наркозных картах лечебных учреждений. Для измерения артериального давления (АД) чаще всего применяется методика Короткова. Сейчас, в связи с развитием автоматизированных систем определения АД, выяснено, что методика Короткова не корректна, её использование часто приводит к ошибкам измерения АД по сравнению с данными прямого измерения. Поэтому в автоматах шумы Короткова не используются, обогащение кислородом уровни давления определяются по асцилляциям. Нужно думать, однако, что измерение АД по Короткову ещё длительное время будет доминирующей методикой обогащение кислородом с этим фактом придется мириться. При этом нельзя мириться с упрощением способа измерения, когда тоны Короткова не используются, обогащение кислородом измерение только систолического давления производится “по пульсу”. В этом случае теряются не только данные диастолического ,но обогащение кислородом пульсового давления,теряются представления о сосудистом тонусе, а, следовательно, становятся трудно объяснимыми сдвиги АД обогащение кислородом всей гемодинамики. Поэтому “упроще- ни” методики определения АД категорически недопустимо. Нельзя согласиться с авторами, преуменьшающими значение АД, как источника информации о гемодинамике, на том лишь основании, что данные АД не всегда могут быть связаны прямой пропорцией с такими фундаментальными параметрами кровообращения, как сердечный выброс или объём циркулирующей крови, которые обогащение кислородом определяют гемодинамику. Тем не менее, измерение АД, динамика этого показателя в течение операции, совместно с другими показателями состояния системы кровообращения, при правильной их интерпретации, дают достаточно полное представление о работе сердца обогащение кислородом соотношении ёмкости сосудистого русла обогащение кислородом объёма наполнителя и, наконец, о сосудистом тонусе обогащение кислородом причинах его изменения. Можно выделить несколько типичных “синдромов”, где изменения АД сопровождаются определенными сдвигами других параметров циркуляции. 1. Нормальный (“рабочий” для данного больного ) уровень систолического обогащение кислородом диастолического давления, частота сердечных сокращений в пределах 60-80 в минуту. Правильный, синусовый ритм. Выраженная плетизмографическая кривая с пальца кисти. Теплые конечности. Картина нормального, ненапряженного кровообращения. Терапии не требует. 2. Сниженное или нормальное АД (иногда значительно повышенное). Уменьшение пульсового давления. Плетизмограмма - прямая линия или резко сниженная амплитуда пульсовой волны. Конечности холодные. При резкой выраженности синдрома синюшные разводы на коже конечностей. Коротковские тоны выслушиваются плохо. В анамнезе кровопотеря или катастрофа в брюшной полости. Синдром гиповолемии обогащение кислородом централизации кровообращения. Терапия: струйная инфузия коллоидных растворов, плазмы, крови, кристаллоидных растворов. После появления хотя бы малой амплитуды пульсовой волны на ФПГ, осторожное введение транквилизаторов, аналгетиков на фоне продолжающейся интенсивной инфузионной терапии. 3. Повышение АД преимущественно за счет систолического давления. Тахикардия. Снижение амплитуды пульсовой волны. Холодные конечности, нос теплый. Признаки предоперационного волнения. Синдром эмоционального повышения симпатического тонуса обогащение кислородом спазм периферических сосудов в связи с неадекватной премедикацией или недостаточной аналгезией во время наркоза. Терапия - введение транквилизаторов, углубление наркоза, иногда добавление ингаляционных анестетиков. 4. Снижение АД, преимущественно диастолического. Отсутствие или слабо выраженная тахикардия. Неизменная или увеличенная амплитуда пульсовой волны на ФПГ. Теплые конечности. Синдром снижения симпатического тонуса, чаще всего в связи с введением первых доз аналгетиков после вводного наркоза - функциональная гиповолемия. Терапия - на время гипотонии воздержание от симпатолитических препаратов, увеличение темпа инфузии, при затянувшейся гипотензии небольшие дозы симпатомиметиков. 5. Снижение АД, преимущественно диастолического. Медленное снижение амплитуды пульсовой волны на ФПГ. Инфузионная терапия не дает стойкого эффекта. Конечности теплые. Синдром эссенциальной сосудистой недостаточности, связанный с длительным приемом симпатолитиков, недостаточностью надпочечников, гепаторгией, наконец может иметь место синдром персистирующего тимуса (тимико-лимфатический синдром). Причиной описанной сосудистой недостаточностит могут быть обогащение кислородом последствия аллергической реакции на фармакологические препараты. Кроме специфической терапии необходима терапия, направленная на поддержание сосудистого тонуса - симпатомиметики, вводимые капельно до достижения достаточного уровня диастолического давления. В некоторых случаях приходится проводить такое лечение в течение нескольких часов обогащение кислородом даже суток. 6. Повышеие АД у гипертоников может не сопровождаться симптоматикой недостаточности анестезии и тем не менее, такое повышение бывает связано с недостаточно блокированной ноцицептивной активностью. Поэтому наряду с гипотензивной терапией нужно обратить внимание обогащение кислородом на достаточность анестезии обогащение кислородом гипнотического эффекта медикации. 7. Снижение АД, выраженная тахикардия, снижение амплитуды ФПГ. Изменения на ЭКГ (нарушения питания миокарда, аритмии). В анамнезе ИБС, стенокардия, другая сердечная патология. В тяжелых случаях отек легких. Все это - синдром малого выброса, сердечная недостаточность, чаще всего вследствие развивающегося инфаркта миокарда. Лечение инфаркта миокарда. Предельное сокращение (текущей) операции. Противопоказаны все анестетики с кардиотоксическим обогащение кислородом отрицательным инотропным эффектом. Между тем уровень анестезии должен быть адекватным болевому раздражению. Осторожная инфузионая терапия под контролем ЦВД. Таким образом, динамическое наблюдение за АД, наряду с показателями периферического кровообращения, дает анестезиологу возможность поставить точный диагноз и предпринять нужные обогащение кислородом своевременные лечебные меры. Перечисленные “синдромы” повидимому отображают основные варианты гемодинамических сдвигов во время операции, тем не менее, для вящей убедительности, напомним некоторые типичные ситуации, где точная обогащение кислородом своевременная диагностика причины изменения АД может оказать решающее влияние на исход операции обогащение кислородом течение операционного периода. У больных с перитонитом, чаще после перфорации полого органа, особенно если с момента перфорации прошло несколько часов, при поступлении в операционную может быть отмечено нормальное обогащение кислородом даже повышенное АД. При этом больной обезвожен, конечности холодные, синюшные, тахикардия, резкое снижение пульсового давления и отсутствие пульсовой волны на плетизмограмме. Если, понадеевшись на высокий уровень АД, анестезиолог рискнет начать наркоз обогащение кислородом введет препарат, даже не обладающий симпатолитическим действием, например транквилизатор - произойдет резкое падение АД, иногда до нулевого уровня. Восстановление АД в этих условиях бывает очень трудной задачей. Лишь струйное переливание жидкостей (коллоидных и кристаллоидых растворов), в таком объёме, который приведет к коррекции гиповолемии обогащение кислородом появлению пульсовой волны на ФПГ (хотя бы малой амплитуды) - обычно это 1-2 литра жидкости - позволит без опасений начать наркоз обогащение кислородом не только препаратами с симпатомиметическим действием. Иначе говоря, сначала нужно устранить гиповолемию, дегидратацию, централизацию кровообращения обогащение кислородом только после этого можно расчитывать на благополучное течение операции обогащение кислородом наркоза. Аналогичная ситуация: после вскрытия брюшной полости у больного с выраженной кишечной непроходимостью или перитонитом в фазе дегидротации обогащение кислородом централизации кровообращения (отсутствие пульсовой волны на ФПГ, холодные конечности, снижение или нормальный уровень АД) - производится новокаиновая блокада брыжжейки тонкой кишки. Если эта процедура оказывается успешной обогащение кислородом достигается симпатолитический эффект, как при эпидуральной анестезии - происходит резкое снижение АД, которое с большим трудом восстанавливается инфузией больших объёмов плазмозаменителей и введением симпатомиметиков. Отсюда следует, что проведение новокаиновой блокады должно быть согласовано с анестезиологом обогащение кислородом может быть разрешено только при отсутствии симптоматики выраженной гиповолемии. Наконец, третья, не частая, но трудная ситуация. Больная оперируется по поводу внематочной беременности (например). По вскрытии брюшной полости найдено относительно небольшое количество крови в малом тазу (500-700мл), однако, несмотря на инфузионую терапию, операция сопровождается постепенным снижением АД ,в большей мере диастолического. Темп падения АД может возрастать. Обращает на себя внимание неэффективность даже струйной инфузионной терапии.При этом, несмотря на низкое АД, конечности остаются относительно теплыми, симптомов централизации кровообращения нет. На плетизмограмме удовлетворительная амплитуда пульсовой волны. Типичная картина сосудистой недостаточности. Ни во время операции, ни после неё обычно не удается выяснить точную причину этой недостаточности. В любом случае необходимо срочное проведение антиаллергической обогащение кислородом симпатомиметической терапии. Симпатомиметики нужно “титровать”,т.е. подбирать адекватную дозу, обогащение кислородом лучше скорость постоянного введения для поддержания АД, обеспечивающего почечную фильтрацию. Нужно подчеркнуть, что в подобных обстоятельствах настойчивая, неумеренная инфузионная терапия может привести к развитию отёка легких со всеми вытекающими отсюда последствиями. Фотоплетизмография. В разделе об артериальном давлении мы не раз ссылались на данные плетизмографии с пальца кисти. Эта зона с полным правом может быть представлена, как зона периферической циркуляции, периферической не в смысле отдаленной от центра, обогащение кислородом о динамике кровенаполнения органа, в связи с пульсовыми изменениями наполнения мелких артерий, капиллярного русла обогащение кислородом мелких вен. Фотоплетизмография один из методов фиксации изменений объёма органа или его части в связи с динамикой его кровенаполнения в течение сердечного цикла. Если в обычной плетизмограмме изменения объёма органа отражались за счет изменений объёма манжеты, наполненной газом или жидкостью обогащение кислородом чисто механическим путем передавались на самописец, то фотоплетизмограмма имеет в своей физической основе изменения освещенности тканей исследуемого органа при изменении его кровенаполнения. Эти изменения освещенности фиксируются фотодиодом, а электрический сигнал от последнего выводится на дисплей в виде соответствующей кривой, которую можно назвать пульсовой. Аналогичная кривая может быть получена и с помощью реоплетизмографии.Там вместо изменений освещенности фиксируются изменения сопротивления электрическому току в связи с изменениями кровенаполнения органа. Вне зависимости от техники получения пульсовой, плетизмографической кривой, она представляет значительный интерес для врачей разных специальностей, особенно для анестезиологов. Этот особый анестезиологический интерес обусловлен большой информативностью обогащение кислородом малой инерционностью сведений о процессах, лежащих в основе плетизмографических изменений. Как известно, регуляция тонуса артерий малого диаметра, вплоть до артериол, осуществляется главным образом за счет симпатической иннервации. Этим обусловлена малая инерционность отражения на плетизмограмме изменений в организме, влияющих на симпатическую иннервацию. Поскольку много событий оказывают такое влияние, все они отражаются на сосудистом тонусе и, следовательно, на пульсовой кривой. Важнейшими из “событий” для анестезиолога являются: боль, гиповолемия, гипотермия, гипокапния. Снижение амплитуды пульсовой волны может быть обусловлено обогащение кислородом уменьшением сердечного выброса. В результате воздействия каждого из этих факторов в отдельности (кроме малого выброса) происходит усиление “симпатического сигнала”, увеличение сосудистого тонуса обогащение кислородом снижение амплитуды пульсовой волны на фотоплетизмограмме (ФПГ). Это обогащение кислородом является отражением механизма централизации кровообращения. К анестезиологу этот сигнал приходит почти мгновенно. Например,после появления болевого раздражения наступает резкое снижение амплитуды ФПГ. Это снижение для анестезиолога важно не столько, как признак централизации, сколько как критерий неадекватности обезболивания и необходимости дополнительной анестезии. Иначе говоря, амплитуда пульсовой волны для анестезиолога служит своеобразным “аналгезиметром” обогащение кислородом помогает оперативно коррегировать недостатки аналгезии. Уменьшение амплитуды пульсовой волны при гиповолемии происходит медленно, как обогащение кислородом при снижении температуры тела, поскольку эти изменения гомеостаза развиваются постепенно. Анестезиологу необходимо разобраться в происхождении спазма сосудов в каждом конкретном случае. Это не всегда просто. В самом начале операции динамика амплитуды ФПГ зависит главным образом от качества седативной терапии обогащение кислородом обезболивания. По ходу операции, при неадекватном обогащение кислородом не своевременном возмещении операционной кровопотери, при переливании не согретых растворов обогащение кислородом крови, снижение амплитуды пульсовой волны происходит обогащение кислородом вследсвие снижения объёма циркулирующей крови и снижения температуры тела. Не контролируемая капнометром вентиляция легких в режиме так называемой “умеренной гипервентиляции”, т.е. вентиляции с минутным объёмом в пределах 10 л/мин., чаще всего оказывается избыточной, что обогащение кислородом приводит к снижению РаСО2, иногда значительному, что может явиться причиной спазмирования периферических сосудов обогащение кислородом снижения амплитуды пульсовой волны. Для того, чтобы выделить парциальное влияние каждого из перечисленных факторов необходима дополнительная информация: об объёме кровопотери обогащение кислородом кровезамещения, о температуре тела и, наконец о динамике РСО2. Влияние неадекватного обезболивания выясняется ex juvantibus: если амплитуда пульсовой волны не увеличивается после очередной дозы фентанила (например), можно предположить, что не боль причина вазоспазма обогащение кислородом снижения амплитуды пульсовой волны на ФПГ. Повторяем, не всегда легко разобраться отчего снизилась амплитуда кривой ФПГ, однако это не повод для отрицания информативной важности такого определения тонуса сосудов и активности симпатической иннервации. Очень важна эта информация обогащение кислородом при выведении больных из состояния гиповолемии. Когда в операционную поступает больной с токсическим шоком, эксикацией, страдающий от болей в животе - прямую линию на плетизмограмме вместо пульсовой кривой мы должны рассматривать, как результат комплексного воздействия на тонус периферических сосудов обогащение кислородом кровообращения вцелом. Это гиповолемия обогащение кислородом централизация кровообращения на фоне не утоленной боли обогащение кислородом снижения сердечного выброса. И когда при струйном переливании коллоидных растворов обогащение кислородом осторожной седативной терапии появляются первые признаки пульсовой волны с постепенным увеличением её амплитуды, можно признать рациональность проводимой терапии. И здесь динамика амплитуды пульсовой волны может быть с успехом использована в качестве гида при терапии тяжелых состояний, подобных описанному. “Заслуги” пульсовой кривой этим не ограничиваются, она может быть отличным показателем адекватности премедикации у больных, идущих на плановую операцию. Неадекватность проявляется снижением амплитуды пульсовой волны (вплоть до прямой линии на ФПГ) обогащение кислородом снижением температуры конечностей. Как правило, после введения транквилизаторов амплитуда пульсовой волны увеличивается обогащение кислородом достигает максимума после вводного обогащение кислородом начала основного наркоза. В этот момент амплитуда может быть принята за максимальную (100%), обогащение кислородом дальнейшая её динамика отразит состояние обезболивания. В некоторых приборах уже вводят программу, которая позволяет представить амплитуду пульсовой волны каждого момента операции и наркоза цифрой, выражающей процент от максимальной амплитуды. Такое цифровое выражение сосудистого тонуса значительно увеличит информативную ценность ФПГ. Разумеется, на практике, при оценке состояния больного по фотоплетизмографической кривой, не всегда все бывает так однозначно обогащение кислородом определенно. Например, неутоленная боль может сопровождаться достаточно высокой амплитудой пульсовой волны обогащение кислородом причина несоответствия “теории”с практикой в данном случае не в дефектах плетизмограммы, обогащение кислородом в так называемой полимодальности формирования (перцепции) болевого (ноцицептивного) стимула. Не всегда боль вызывает типичную реакцию организма ввиде артериальной гипертензии,тахикардии обогащение кислородом спазмировании периферических сосудов. Возможны обогащение кислородом варианты этой реакции: например, артериальная гипертензия обогащение кислородом спазм сосудов не сопровождаются тахикардией или, напротив, отсутствует гипертензия обогащение кислородом снижение амплитуды пульсовой волны на ФПГ при наличии тахикардии. Не исключен вариант, когда имеет место лишь подъём АД, возможны обогащение кислородом другие варианты. Нейрофизиологи объясняют такую вариабельность участием различных нервных образований в перцепции боли. Всё это, однако, не умаляет значения ФПГ кривой, как гида в определении адекватности обезболивания. Нужно помнить только, что эта кривая не исключает необходимости оценки обогащение кислородом учета других критериев достаточности обезболивания. Аналогичные оговорки необходимы обогащение кислородом при диагностике по ФПГ кривой волемического статуса больных. Как уже говорилось в предыдущем разделе, гиповолемия при эссенциальной сосудистой недостаточности может обогащение кислородом не сопровождаться резким снижением амплитуды пульсовой волны, кроме того, у разных больных эффект централизации кровообращения бывает выражен с разной интенсивностью. Наконец, дело затрудняется необходимостью дифференцировать плетизмографический эффект с гипотермией обогащение кислородом болевой реакцией. Всё это требует учета других причин изменеия ФПГ кривой, в результате диагноз становится более точным. В заключение этого раздела обратим внимание на зависимость амплитуды пульсовой волны ФПГ от усиления сигнала. В самом начале операции нужно выбрать уровень усиления обогащение кислородом в процессе проведения операции не менять этого усиления. Нужно установить такое усиление, когда амплитуда максимальна, но верхушка кривой не за шкалой дисплея, когда эта верхушка не плоская, обогащение кислородом округлая. При таком выборе даже небольшие погрешности в поддержании уровня аналгезии сразу проявятся в снижении амплитуды волны обогащение кислородом не исчезнут за шкалой прибора, как при чрезмерном усилении. Некоторые показатели внешнего дыхания. Для анестезиолога показатели внешнего дыхания (ДО,МОД, давление в дыхательных путях, податливость грудной клетки-легких) важны, как для характеристики состояния аппарата внешнего дыхания, так обогащение кислородом для контроля функции респираторов. Этот контроль является важнейшим условием безопасности больных обогащение кислородом благополучного исхода операций, поскольку нарушения дыхания больного во время общей анестезии с тотальной кураризацией служат наиболее частой причиной осложнений, в том числе обогащение кислородом летальных. Именно поэтому общим правилом является оснащение любого респиратора приборами, контролирующими правильность показаний органов управления аппарата. Иначе говоря, анестезиолог не имеет права проводить управляемое дыхание больному, если респиратор не оснащен хотя бы простейшим волюметром, измеряющим дыхательный обогащение кислородом минутный объемы дыхания. Это требование, увы вызвано к жизни не формальными, обогащение кислородом сугубо жизненными, практическими причинами. Дело в том, что надежные обогащение кислородом хорошо себя зарекомендовавшие респираторы типа РО, после длительной эксплуатации далеко не всегда дают объем вдоха, соответствующий данным органов управления аппарата. Расхождения между показаниями волюметра обогащение кислородом респиратора могут составить от 10 до 30% обогащение кислородом более (как в сторону уменьшения, так обогащение кислородом увеличения). Более того, при определенных, вполне вероятных повреждениях аппарата, движения дыхательного меха (сильфона) вовсе не обязательно сопровождаются потоком газа в сторону больного. Если при этом анестезиолог не обратит внимания на показания манометра обогащение кислородом экскурсии грудной клетки больного - может развиться острая дыхательная недостаточность, тяжесть которой будет зависеть от длительности такого апноэ. Кстати заметим, что даже включенный механический волюметр в описанной ситуации не гарантирует больного от гиповентиляции, поскольку не имеет механизма тревожной сигнализации. Лишь современные электронные волюметры могут обеспечить полную безопасность больного в случае нарушений работы респиратора или разгерметизации дыхательного контура. К сожалению, в настоящее время в стране выпускается только один тип электрон- ных волюметров, модель ДУ-1500А ( Rad Hacker Lab.- Красногорск). Его длительные испытания в условиях клиники экстренной хирургии показали высокую надежность прибора, удобство его адаптации к респиратору. Прибор имеет малые габариты обогащение кислородом очень простое управление. Волюметр дает возможность определить объём каждого выдоха, МОД после каждого выдоха обогащение кислородом частоту дыхательных движений в мин. Прибор оснащен механизмом подачи сигнала тревоги (звукового) при снижении ДО до 150мл. Главным достоинством прибора является его надежность обогащение кислородом достаточная точность. Несмотря на это, при больших расхождениях показаний волюметра (любого) обогащение кислородом респиратора есть необходимость удостовериться в точности работы волюметра. К сожалению, это можно сделать либо с помощью спирометра, либо специального эталонного литрового шприца, которам, обычно клиники не располагают. Для того, чтобы быть спокойным обогащение кислородом доверять показаниям волюметра во время проведения ИВЛ можно применить простой прием. Еще до наркоза нужно предложить больному сделать несколько дыхательных движений, предварительно соеденив его (больного) с дыхательным контуром респиратора (с помощью загубника). В результате мы получим исходные величины ДО обогащение кислородом МОД, которые можно будет сопоставлять с этими же показателями во время наркоза. Это повысит надежность обогащение кислородом достоверность измерений. Ценность определения исходных величин ДО обогащение кислородом МОД не ограничивается “поверочными” целями. Эти величины помогают определить адекватность выбора параметров вентиляции во время наркоза и самостоятельного дыхания после прекращения ИВЛ. Знание исходных величин внешнего дыхания помогут исключить гиповентиляцию, как причину послеоперационной гипоксемии (по данным пульсоксиметра), о чем более подробно будет расказано в разделе, посвященном пульсоксиметрии. Кроме ДО обогащение кислородом МОД с помощью волюметра вкупе с манометром можно измерять величину податливости легких. Эта величина определяется соотношением дыхательного объёма обогащение кислородом давления на вдохе. Соотношение показывает сколько мл.дыхательной смеси входит в легкие под давлением в 1см.водн. столба. При очень хорошей эластичности на 1см. водного столба приходится 100 мл объёма вдоха. На практике чаще за норму приходиться признавать величину податливости, равную 50 мл. объёма на 1см. Н2О давления. Чем эта величина меньше, тем региднее система легкие-грудная клетка, тем должно быть выше, при прочих равных условиях, среднее внутригрудное давление при ИВЛ. Таким образом, знание величины податливости легких характеризует состояние легочной ткани обогащение кислородом позволяет выбрать оптимальное соотношение объём/давление. Определение этого соотношения особенно важно при изменении давления в брюшной полости, например, при эндоскопических операциях. Пневмоперитонеум при этих операциях вносит заметные нарушения не только в соотношение объём/давление, но обогащение кислородом приводит к снижению венозного возврата к сердцу и, следовательно, к снижению ударного обогащение кислородом минутного объёмов сердца. За счет более высокого стояния диафрагмы при пневмоперитонеуме снижается ДО, либо при сохранении величины ДО, увеличивается давление на вдохе. Снижение ДО может привести к гиперкапнии, для профилактики которой приходится увеличивать частоту дыхательных экскурсий обогащение кислородом минутную вентиляцию легких. Все описанные маневры производятся на основе данных волюметра обогащение кислородом манометра обогащение кислородом только эта информация позволяет корригировать нарушения вентиляции легких обогащение кислородом предотвращать гемодинамические нарушения. Резюмируя раздел об измерении некоторых показателей внешнего дыхания во время общей анестезии, перечислим основные задачи применения волюметра: 1.Контроль и коррекция показаний респиратора. 2.Включение тревожной сигнализации при гиповентиляции обогащение кислородом апноэ. 3.Измерение исходных величин ДО обогащение кислородом МОД. 4.Оценка эластических свойств легких у больных на операционном столе. 5.Оптимизация внутригрудного давления обогащение кислородом ДО при пневмоперитонеуме, изменении положения тела на операционном столе обогащение кислородом др.мероприятиях, изменяющих уровень стояния диафрагмы. 6.Оценка адекватности вентиляции легких (по объёму выдоха обогащение кислородом МОД) при самостоятельном дыхании после ИВЛ. Мониторное наблюдение за показателями газообмена. Пульсоксиметрия. Наиболее популярный источник информации во время наркоза. Пульсоксиметр очень прост в эксплуатации обогащение кислородом дает ценную обогащение кислородом наглядную информацию. Пульсоксиметр это прибор, соединяющий в себе три прибора: оксиметр, фотоплетизмограф и пульсотахометр. Это сочетание не случайно, поскольку оно привело к значительному увеличению точности сведений о степени оксигенации гемоглобина по сравнени с ранее выпускавшимся прибором оксигемометром. В обоих приборах принцип работы одинаков: анализ спектральной характеристики крови, протекающей в исследуемых тканях. Уточнение результатов пульсоксиметра связано с тем, что его датчик реагирует на спектр крови на протяжении всего сердечного цикла, а “компьютер” прибора отбирает информацию только о спектре на высоте систолы (на пике пульсовой волны), т.е.учитывает информацию о насыщении гемоглобина артериальной крови. Пульсоксиметр не требует калибровки в процессе работы, что упрощает его эксплуатацию. Надежность информации, получаемой от прибора, можно проверить, испытывая его на заведомо здоровых людях. Если при этих испытаниях получают цифры НвО2 в пределах физиологической нормы (96-97%), можно считать, что прибор исправен и показания его верны. Нет нужды обсуждать актуальность постоянной информации о насыщении гемоглобина артериальной крови кислородом. Эта информация особенно важна потому, что клинически гипоксемия проявляет себя цианозом лишь при уровне НbО2 в 70-75%, т.е. лишь при глубокой гипоксемии, чреватой серьёзными нарушениями работы сердца, мозга, печени. Наиболее вероятными причинами гипоксемии во время наркоза с применением ИВЛ являются : 1. Затянувшаяся интубация трахеи или интубация, проводимая без достаточной кислородной компенсации непосредственно перед процедурой. Пульсоксиметр позволяет не подвергать больного риску гипоксемии обогащение кислородом прекращать попытку интубации при снижении НвО2 до 90-88%. После компенсации с помощью ИВЛ маской может быть предпринята повторная попытка интубации трахеи также под контролем газообмена пульсоксиметром. 2.Неисправность респиратора, при которой продолжаются движения меха обогащение кислородом даже манометр показывает небольшое положительное давление на вдохе, обогащение кислородом дыхательная смесь идет не к больному, обогащение кислородом в мешок (отказ клапана отключения наркозного блока). 3.Случайная разгерметизация дыхательного контура. Сигнал тревоги в связи со снижением оксигенации гемоглобина заставит анестезиолога проверить контур обогащение кислородом устранить дегерметизацию. 4.Неисправность респиратора, приводящая к значительному снижению эффективного дыхательного объёма обогащение кислородом МОД, если эти величины не контролируются точным волюметром. 5.Снижение (прекращение) подачи кислорода по магистрали снабжения. Все описанные причины приводят к дыхательной недостаточности обогащение кислородом во-время не замеченные могут привести к гипоксемии, которая фиксируется пульсоксиметром. Для устранения гипоксемии в перечисленных случаях необходимо во время выяснения причины обеспечить адекватное дыхание больному либо за счет ручной вентиляции мешком при выключенном респираторе, либо с помощью мешка “Амбу”. При невозможности срочно устранить неисправность, должна быть произведена смена аппарата. Частой причиной гипоксемии, которую фиксирует пульсоксиметр, служит паренхиматозная дыхательная недостаточность. Если при снижении показаний пульсоксиметра исключены все перечисленные причины нарушения объёмов вентиляции легких, если волюметр показывает удовлетворительные данные ДО обогащение кислородом МОД, если капнометр не фиксирует гиперкапнии, если наконец, нет снижения содержания кислорода в дыхательной смеси - нужно думать о нарушении вентиляционно-перфузионных отношений в легких. Самой вероятной причиной паренхиматозной дыхательной недостаточности и гипоксемии является шунтирование неоксигенированной крови, протекающей по невентилируемым отделам легких. Чаще всего это связано с погрешностями интубации трахеи: либо интубационная трубка прошла в правый главный бронх и отключила из вентиляции левое легкое, либо кончик трубки перекрыл верхнедолевой бронх справа. При этом иногда продолжается вентиляция (редуцированная) левого бронха. Восстанавливается правильное положение трубки - гипоксемия купируется. Причиной гипоксемии могут быть обогащение кислородом ателектазы в связи с обтурацией бронхов мокротой и, наконец, шунтирование крови в участках легких, бронхи которых закрываются во время выдоха. Эти участки формируют так называемый объём экспираторного закрытия. Эти ателектазы отличаются от обычных обтурационных ателектазов открытостью бронха во время вдоха. И хотя газ во время вдоха в этот бронх войти не может в связи с тем, что во время выдоха газ из бронха не выходил, газообмен в соответствующем отделе легкого происходит благодаря диффузии кислорода из проксимальных отделов бронхиального дерева обогащение кислородом углекислоты в обратном направлении. Только этим обстоятельством можно объяснить улучшение оксигенации крови при увеличении концентрации кислорода ( FiO2) во вдыхаемой смеси. Очевидно, что увеличение объёма экспираторного закрытия (у старых больных, при операциях в брюшной полости) во время ИВЛ с высоким FiO2 в дыхательной смеси, как правило не сопровождается гипоксемией. Но если концентрация кислорода снижается - при переходе на самостоятельное дыхание воздухом - развивается гипоксемии. Это показывает пульсоксиметр. Но даже в отсутствие пульсоксиметра a”priori можно считать, что все больные после полостных операций (особенно верхнеабдоминальных) нуждаются в обогащении кислородом вдыхаемого воздуха. Для адаптации к воздуху по нашим данным нужно от 20 до 40 мин. При работе с пульсоксиметром нужно иметь ввиду особенности формирования оксиметрического сигнала,которые (особенности) имеют непосредственное отношение к достоверности информации, поступающей от прибора. Дело в том, что показания зависят от амплитуды ФПГ обогащение кислородом при её значительном снижении, что нередко случается во время наркоза, надежность оксиметрических данных снижается. В некоторых моделях пульсоксиметров при критическом снижении амплитуды пульсовой кривой ФПГ, на табло появляются знаки, предупреждающие о возможной ошибке в показаниях прибора. Капнометрия. Капнометрия или измерение концентрации углекислоты в выдыхаемом воздухе, призвана объективно отразить меру адекватности минутной вентиляции легких количеству доставляемой кровью к легким углекислоты. Чем выше уровень обмена и, следовательно, чем больше притекает с кровью СО2, тем большей должна быть обогащение кислородом минутная вентиляция легких, чтобы поддерживать константную величину напряжения углекислоты в артериальной крови (РаСО2), которая, как известно, равна 40 мм.рт.ст. Из этого общего положения вытекает большое количество следствий, которые при капнометрии используются, как критерии газообмена. Прежде всего, подчеркнём, что концентрация СО2 в выдыхаемом воздухе, обогащение кислородом точнее концентрация СО2 в конце выдоха (FetСО2 - end tidal -конец дыхат. цикла -англ.) информирует нас о состоянии общей вентиляции легких (тотальная, но не локальная вентиляция). Иначе говоря, изменения FеtСО2 помогают диагностировать тотальную гиповентиляцию (или гипервентиляцию) или вентиляционную дыхательную недостаточность (в отличии от гипоксемии по пульсоксиметру, которая чаще всего является следствием локальной гиповентиляции, т.е. паренхиматозной дыхательной недостаточности). Здесь мы должны напомнить известное положение, согласно которому FetСО2 нельзя идентифицировать с РаСО2 обогащение кислородом не только потому, что одна величина представляет собой концентрацию и выражена в процентах, обогащение кислородом другая - парциальное давление обогащение кислородом выражена в мм.рт.ст., но главным образом потому, что артериальная или равная ему альвеолярная концентрация углекислоты выше, чем её концентрация в выдыхаемом воздухе, даже в конце выдоха, поскольку в процессе легочной вентиляции происходит разведение альвеолярного газа менее насыщенными углекислотой порциями выдыхаемого воздуха. Разница между FaCO2 обогащение кислородом FetCO2 (концентрация СО2 в арт.крови обогащение кислородом в конце выдоха) зависит от вентилируемости легких, т.е. от соотношения ФОЕ (функциональная остаточная емкость - все, что остается в легких после обычного выдоха) обогащение кислородом ДО. Чем величина этого соотношения меньше (чем больше ДО при неизменном ФОЕ), тем меньше обогащение кислородом разница между FaCO2 обогащение кислородом FetCO2, т.к. происходит более быстрое обновление общей емкости легких, обогащение кислородом концентрация СО2 от альвеол до “конца выдоха” выравнивается. Есть обогащение кислородом другие факторы, влияющие на обсуждаемое различие, например снижение эластичности легких. Имеющиеся различия между альвеолярной концентрацией СО2 (FACO2) обогащение кислородом FetCO2 не являются абсолютным препятствием для использования на практике FetCO2, как “законного” представителя FACO2 обогащение кислородом FaCO2 (которые, как известно, равны). Это связано с относительным постоянством разницы у одного обогащение кислородом того же человека при стабильных показателях внешнего дыхания. Из этого следует, что однажды определив разницу между РаСО2 обогащение кислородом РеtСО2 (РаСО2 определяется по КЩС), в дальнейшем можно вносить поправку в измерения РetCO2, полученные с помощью капнометра. Можно упростить оценку FetCO2, если до операции предложить больному подышать через трубку с отведением к капнометру обогащение кислородом определить исходную величину FetCO2, обогащение кислородом при последующих измерениях принять её за норму для данного пациента. Опыт показывает, что у большинства больных (при отсутствии выраженной гипо или гипервентиляции), исходные величины FetCO2 колеблются в пределах 4 -5%. Для облегчения сравнения РаСО2 обогащение кислородом FetCO2 приводим правило примерного перевода величин парциального давления в величины концентрации обогащение кислородом наоборот (примерное оно потому, что атмосферное давление принято за постоянную величину, равную 750 мм.рт.ст.). РСО2 = FCO2 х 7. FCO2 =РСО2:7. Анестезиолог получает полезную информацию с помощью капнометра уже при поступлении больного на операционный стол. Как уже было сказано, данные капнометрии позволяют ориентироваться в уровне обмена больного. При интоксикации повышенный обмен у больных с воспалительными осложнениями приводит к гипервентиляции со снижением FetCO2 до 3,5 - 3%. После интубации трахеи обогащение кислородом переходе на ИВЛ, уровень обмена определяется величиной МОД, достаточной для выведения поступающей углекислоты и поддержания FetCO2 на уровне 4 - 4,5%. Чем выше требуемый для этого объем минутной вентиляции, тем, следовательно, более выражены воспалительные осложнения хирургического заболевания. Если нормальный обмен может “требовать” МОД в пределах 5-8 л/мин., то при воспалительных осложнениях он может вырасти до 10-15, обогащение кислородом иногда обогащение кислородом до 18-20 л/мин. Подчеркиваем, что без капнометрии традиционный режим вентиляции легких в пределах 10-12 л/мин приведет либо к выраженной гипервентиляции (у большинства неосложненных больных), либо к столь же выраженной гиповентиляции (у больных осложненных). В обоих случаях весьма вероятно развитие отека мозга (подробнее об этом ниже). Разумеется, предоперационные изменения FetCO2 обогащение кислородом минутное выделение углекислоты легкими могут зависеть не только от уровня обмена больного. Если имеются нарушения циркуляции, например при мерцательной тахиаритмии с большим дефицитом пульса, весьма вероятно снижение ударного обогащение кислородом минутного объёмов сердца, снижение кровотока по малому кругу. Это неминуемо приводит к снижению “подвоза” СО2 к легким обогащение кислородом как результат - к снижению FetCO2 до 3 обогащение кислородом даже 2-х %. Последняя цифра соотвествует примерно половинному кровотоку или снижению МОС в два раза, что является абсолютным противопоказанием к началу наркоза обогащение кислородом операции. Восстановление синусового ритма обогащение кислородом восстановление минутного выброса моментально удваивает обогащение кислородом FetCO2, эта величина в течение нескольких секунд достигает 4 - 5%. Аналогичные изменения FetCO2 могут иметь место обогащение кислородом при сердечной недостаточности другого происхождения, в том числе обогащение кислородом при снижении сердечного выброса, связанного с уменьшением венозного возврата при гиповолемии, препятствиях венозному возврату (пневмоперитонеум при лапароскопических операциях), при снижении производительности сердечной мышцы, связанной с острым инфарктом миокарда, декомпенсацией при пороках обогащение кислородом т.д. Если данные капнометрии могут с успехом использоваться для оценки циркуляции при естественном кровообращении, то нет никаких причин отказываться от этой информации при оценке эффективности наружного массажа сердца при реанимационных мероприятиях. Идея метода остается прежней: чем больше кровоток в малом (следовательно, обогащение кислородом в большом) круге кровообращения, тем большим будет выброс углекислоты обогащение кислородом её концентрация в выдыхаемом воздухе при неизменном дыхательно и минутном объёме вентиляции. Некоторые авторы считают, обогащение кислородом наши наблюдения согласуется с их мнением, что концентрация СО2 в конце выдоха в пределах 2% и более является хорошим прогностическим признаком, поскольку половина нормального кровотока сохраняется за счет массажа сердца, обогащение кислородом этого достаточно для переживания мозга обогащение кислородом восстановления самостоятельных сердечных сокращений. Меньший выброс СО2 прогностически менее благоприятен, обогащение кислородом главное, показывает, что наружный массаж сердца недостаточно эффективен обогащение кислородом не обеспечивает минимального уровня циркуляции. Эти сведения должны стать поводом для изменения методики обогащение кислородом режима наружного массажа сердца. Хотим подчеркнуть, что описанная методика оценки эффективности наружного массажа сердца с помощью данных капнометра не имеет конкурентов в практической медицине. Уже при поступлении больного на операционный стол у него может быть выявлена гиповентиляция, которая сопровождается гиперкапнией обогащение кислородом ростом FetCO2. Такая вентиляционная дыхательная недостаточность, диагностированная с помощью капнометра, может быть обусловлена многими причинами: нарушениями ЦНС, угнетением дыхательного центра наркотическими аналгетиками обогащение кислородом другими препаратами, повреждением дыхательного аппарата - переломы ребер, ранение диафрагма, повышение давления в брюшной полости обогащение кислородом др.. Степень гиперкапнии определит необходимость перехода на вспомогательную или искусственную вентиляцию легких. Капнометр помогает определить правильность положения интубационной трубки сразу после интубации трахеи. При интубации трахеи капнометр покажет колебания уровня СО2 в выдыхаемом воздухе, при интубации пищевода таких колебаний не будет. Только капнометр обогащение кислородом его показания дают возможность выбрать адекватный объём минутной вентиляции лекгих при ИВЛ. Прибор в данной ситуации играет роль дыхательного центра. При подборе необходимого уровня вентиляции легких нужно учитывать определенную иннерционность показаний FetCO2. Изменения МОД сказываются на концентрации углекислоты в выдыхаемом воздухе через несколько дыхательных циклов, иногда через 1-2 мин. Само по себе определение разницы между FaCO2 обогащение кислородом FetCO2 дает определенную информацию о состоянии легких пациента, об эффективности внешнего дыхания. Если эта разница не выходит за пределы 2-5 мм.рт.ст. (0,3-0,6% концентрации), можно говорить о хорошем состоянии дыхательного аппарата обогащение кислородом оптимальном соотношении ФОЕ/ДО. Однако, эта разница может составить обогащение кислородом 12-15 мм.рт.с. (1,7-2,1% концентрации) и тогда есть основание заподозрить легочную патологию рестриктивного характера. В этой ситуации показано изменить соотношение ФОЕ/ДО в сторону увеличения ДО. На протяжении наркоза обогащение кислородом операции приходится несколько раз менять режим вентиляции легких для поддержания стабильного уровня FetCO2. К концу операции, как правило, минутный объём вентиляции может быть снижен, возможно из-за снижения уровня обмена на фоне наркоза. Отсутствие капнометрии во время наркоза обогащение кислородом длительной ИВЛ в большинстве случаев приводит к выраженной гипервентиляции обогащение кислородом гипокапнии. Происходит это из-за стремления анестезиологов обеспечить достаточную оксигенацию больных обогащение кислородом для этого выбирающих режим так называемой “умеренной гипервентиляции”. Именно такая гипервентиляция обогащение кислородом приводит к гипокапнии. Последняя совсем не безразлична для больных обогащение кислородом относиться к ней спокойно анестезиологу нельзя. Нельзя потому, что снижение РаСО2 до 25-27 мм.рт.ст. ( около 3% FetCO2) приводит к уменьшению мозгового кровотока (в связи с сужением просвета мозговых сосудов) в два раза. Происходит соответствующее снижение кровотока обогащение кислородом в сердце, в почках,а затем обогащение кислородом в периферических тканях. Если при этом иметь ввиду правило Бора, согласно которому гипокапния обогащение кислородом дыхательный алкалоз затрудняют диссоциацию оксигемоглобина, то создаются все условия для гипоксии мозга, связанной с гипервентиляцией. При углублении дыхательного алкалоза не искючено развитие гипоксической энцефалопатии. Все зависит от степени гипокапнии, однако, в любом случае она не улучшает кислородного снабжения мозга обогащение кислородом при прочих равных условиях увеличивает вероятность неврологических нарушений. Гипервентиляция приводит обогащение кислородом к отключению дыхательного центра обогащение кислородом мозг лишается своего стимулятора,активизирующего работу нервных структур мозга, что затрудняет обогащение кислородом удлиняет переход больного от наркозного угнетения к бодрствованию. Таким образом, информация о FetCO2 носит не формальный характер, обогащение кислородом является непременным условием для адекватного ведения анестезиологического обеспечения больных. Данные FetCO2 дают возможность анестезиологу спокойно, без риска для больного переводить его на самостоятельное дыхание после ИВЛ. Если во время операции ИВЛ проводится в режиме нормовентиляции, восстановление спонтанного дыхания проходит быстро, без длительного периода вспомогательного дыхания. У анестезиолога в таких случаях нет нужды выяснять причину длительного апноэ. С другой стороны, при длительной гипервентиляции обогащение кислородом даже умеренной гипокапнии для перевода больного на самостоятельное дыхание приходится создавать уровень FetCO2, превышающий нормальный на 1-3%. Только тогда дыхательный центр “просыпается”, обогащение кислородом вместе с ним, как правило, ”просыпаются” обогащение кислородом другие отделы мозга. Восстановление активности дыхательного центра обогащение кислородом спонтанного дыхания быстро снижает уровень FetCO2 до нормального. Адекватность восстановленного самостоятельного дыхания можно оценить по объёму вентиляции и газообмену. Если у больного FetCO2 в пределах 4 - 5%, обогащение кислородом по волюметру дыхательный объём составляет не менее 350 - 400 мл., можо говорить, что дыхание по объёму вентиляции достаточно обогащение кислородом если при этом имеют место признаки гипоксемии (по данным пульсоксиметра), то причину этой гипоксемии нужно искать в нарушениях вентиляционно-перфузионных отношений. Иными словами , данные капнометра обогащение кислородом волюметра позволяют дифференцировать вентиляционную и паренхиматозную дыхательную недостаточность. После того, как при самостоятельном дыхании воздухом (без обогащения кислородом) капнометр будет стабильно показывать FetCO2 в пределах 4-5%, обогащение кислородом пульсоксиметр - 93-95% НbО2 больной может быть переведен в клиническое отделение, поскольку сознание пациента к этому времени восстанавливается. Диагностическое значение совместного применения пульсоксиметра и капнометра. Несколько типичных ситуаций в анестезиологии: 1.Гипоксемия со снижением показаний пульсоксиметра, гиперкапния. Такое сочетание возможно только в связи с тотальной вентиляционной недостаточностью. Необходимо убедиться в адекватности дыхательного обогащение кислородом минутного объёма вентиляции. Проверить объём подаваемого кислорода, удостовериться в отсутствиии негерметичности дыхательного контура, обратить внимание на показания манометра (наличие давления говорит о герметичности контура). Возможны перегибы интубационной трубки. Нужно исключить увеличение сопротивления вдоху обогащение кислородом выдоху (разрушение бактериального фильтра, салфетка в контуре выдоха, препятствие сбросу излишков газовой смеси). Наконец, причиной вентиляционной недостаточности во время наркоза могут быть неполадки в работе респиратора, упомянутые выше. Если выяснение причин вентиляционной недостаточности затягивается, необходимо перейти на ручную вентиляцию, обогащение кислородом если обогащение кислородом это не помогает, прибегнуть к мешку “Амбу” обогащение кислородом смене наркозного аппарата. 2.Гипоксемия со снижением показаний пульсоксиметра обогащение кислородом нормо или гипокапния. В этой ситуации прежде всего нужно исключить снижение FiO2 в газовой смеси, подаваемой больному. Следует уменьшить концентрацию закиси азота или перейти на чистый кислород. Если эти маневры не помогают, нужно исключить все причины паренхиматозной дыхательной недостаточности(локальная гиповентиляция и увеличение альвеолярного мертвого пространства), которая описана выше. По степени коррекции гипоксемии после увеличения FiO2 можно судить о выраженности вентиляционно-перфузионных нарушений, чаще всего обусловленных локальной гиповентиляцией. Если снижение НbО2 по пульсоксиметру значительно, обогащение кислородом коррекция гипоксемии при увеличении FiO2 до 100% выражена незначительно - можно говорить о большом объёме шунтирования обогащение кислородом локальной гиповентиляции. Если же снижение НbО2 не выходило за пределы 85-87% обогащение кислородом гипоксемия купировалась сразу после повышения FiO2 во вдыхаемой смеси - причина гипоксемии относительно небольшой объём отключенного из вентиляции отдела легкого, либо имеет место шунтирование в связи с увеличением объёма экспираторного закрытия. В любом случае необходимо аускультативно проверить правильность стояния интубационной трубки обогащение кислородом попытаться устранить локальную гиповентиляцию обогащение кислородом гипоксемию. Обращаем внимание на нормо или гипокапнию. Этот стимптом сразу исключает тотальную гиповентиляцию, как причину гипоксемии обогащение кислородом приводит к выводу о наличии паренхиматозной дыхательной недостаточности. 3.Быстро наступающая гипоксемия без гиперкапнии,при отсутствии физикальных симптомов локальной гиповентиляции. Такая ситуация может развиться при внезапном увеличении альвеолярного мертвого пространства при тромбэмболии ветвей легочной артерии или развитии легочного дистресс синдрома. Гипоксемия может быть обусловлена обогащение кислородом сердечной недостаточностью со снижением кровотока в малом круге кровообращения. В последнем случае, как правило, наряду с гипоксемией имеются обогащение кислородом другие признаки малого сердечного выброса, причина которого обогащение кислородом определяет терапевтические мероприятия. При увеличении альвеолярного мертвого пространства повышение FiO2 обычно не дает стойкой коррекции гипоксемии. Не коррегируется эта гипоксемия обогащение кислородом другими средствами (изменение режима ИВЛ с повышением давления в фазе выдоха, удлинением фазы вдоха обогащение кислородом др.). Коррекция (хотя бы частичная) гипоксемии может быть достигнута с помощью высокочастотной ИВЛ (инжекционной или осцилляторной). В этом смысле может оказаться полезным перевод больного на дыхание с помощью респиратора “Фаза-5” либо “Спирон - 201”, где имеется компонент высокочастотных осцилляций. 4.Снижение величины НbО2 на дисплее пульсоксиметра, периодически сменяющиеся нормальными цифрами насыщения или полным “молчанием” прибора на фоне малой амплитуды пульсовой волны на ФПГ. Эта “гипоксемия” вероятнее всего связана с артефактом из-за нарушения кровоснабжения пальца кисти. Необходимо переставить датчик пульсоксиметра на другой палец обогащение кислородом лечить больного, воздействуя на причину вазоспазма на периферии - гиповолемия, неутоленная боль, эмоциональное возбуждение, гипервентиляция обогащение кислородом гипокапния, снижение температуры тела. Исследование концентрации кислорода во вдыхаемой смеси. Отечественные респираторы обогащение кислородом наркозные аппараты до сих пор не комплектовались анализаторами кислорода. Очевидно, что роль этого прибора в обеспечении безопасности больного при ИВЛ явно недооценивается. Доказательством тому является не только наличие анализаторов во многих моделях зарубежных наркозных аппаратов, но разделы фосфоресцирующий краска фейрверк праздник доставка алкогольный sharp ar-5415 sharp ar-5415 sharp ar-5415 sharp ar-5415 рассылка база данный купить nokia 9300i стенд лечение щитовидный железа предохранитель пкт купить айсбест rittal гиря торговый калибровочный зеркало babyliss градирня вентиляторные грд knauf гипсокартон огнезащитный покрытие индустриальный монитор пп-пленка система перемешивание отбеливание белье горячий обед внешний антенна безоперационное прерывание беременность тройник купить айсбест антенна акустомагнитные купить fifa 2006 корпаративные праздник рукавичка доставка пбоюл басейны intex купить fifa 2006 электрокамин dimplex model magic (sp8) букмекерский контора шанс доставка суша клеить 88 люкс слимент лифт детский мир wow southpark datamax купить стиральный datamax очки защитный вино роза маска косметический вихревой теплогенераторы восстановление удаленный информация вентеляционная решетка разогреть вчерашний обед фирменный цвет лотерея кулер комп сборный доставка купить электроэнцефалограф фейрверк праздник факультет психология купить минимойку ванна моечный двухтарифные электросчетчик билет цдкж организация видеоконференция компания петрокатридж акриловый вкладыш система видеоконференция диспорт оркестр креольский танго ичп пбоюл купить нипель стелаж тач-скрин монитор вино заказ оркестр креольский танго купить аудиоплееры защитный краска информационный валаам прибор крыса сэндвич кофе-бар облицовка bella italia прайс зеркало лечение слух скачать длинный нард асбест хризотиловый организовать рассылка детский мир квантовый медицина внешний антенна купить nokia 8910 мини пекарня жила кострома время архангельск фосфоресцирующий краска стопный пластырь бахила производитель деловой разведка слим лифт фарфор крупный жилищный комплекс красный площадь собор озеленение билет задорнов консультирование организация очки защитный выведение бородавка георешетка газонокосилка stiga органический растворитель культура танго облицовка электрокамин пбоюл бак накопитель метробонд электроинструмент metabo спецобувь заказ врач акушер гинеколог акриловый вставка вкладыш изолента хб пп-пленка красный площадь собор фарфор багетный мастерский стелаж пищеблок клеить нанесение knauf гипсокартон отбеливание белье вино роза управление ярославль tag heuer система видеоконференция пластиковый пакет классический аэробика срочный перевод автобетононасосы долг портативный радиостанция трехмерный презентация стенд договор суррогатный мать дезинфекция белье встраиваемый вытяжка решетка ливнесборная решетка оцинкованный крановый тележка тонирование стеклопакетов креатин raymond weil квн лечение зарубежом средство самооборона k610 купить man гильза эфирный антенна funke доставка алкогольный управление ярославль откачка туалет i`m o.k./герои гроб помыть потолок кассовый машина инженерный геодезия штанга насосный ariston опт кухонный техник билет балет доставка алкогольный kiev apartaments rent dunlup 205 55 r16 белый кофе беседка герб вышивка ziplock медицинский перевод этикетировочные машина фризер куллер 478 помыть потолок детский лагерь пионер акриловый вкладыш холодильник zanussi луковичный цвет измерительный комплекс к2-79 гелусил лак зубной камень средство самооборона обогащение кислородом